Inschrijvingsformulier : De melodie van de herinnering

Ik schrijf mij in voor de rondleiding "De melodie van de herinnering" op

Vrijdag 24 april 2026 14.30-16.30

Vrijdag 8 mei 2026 14.30-16.30

Ik schrijf in voor

1 persoon

2 personen

3 personen

Ik schrijf in als

Persoon met dementie

Mantelzorger of naaste

Naam*

Voornaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres

Straat, nummer

Gemeente

Postcode

Heeft u of een van uw naasten moeilijkheden waarover u ons wenst te informeren? (bv. mobiliteit, gezichtsproblemen, gehoorproblemen)